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医療介護求人メディケアキャリア 介護コラム 介護記録を書く時のルールと伝わりやすく書くポイント

公開日:2021年12月15日 |  更新日:2021年12月15日

介護記録を書く時のルールと伝わりやすく書くポイント

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介護記録を書く時のルールと伝わりやすく書くポイント
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介護記録の書き方が分からずお困りの方のために、今回は介護記録を書く際の注意点と、書き方のコツについて解説します。 
介護記録を書く上で文章のセンスは全く必要ありません。ちょっとしたコツで誰でも簡単に上達できます。今からでも実践できる改善法も紹介しているので、ぜひご覧ください。 

介護記録の書き方5つの注意点 

介護記録を書くうえでおさえて欲しい5つのポイントを紹介します。

1. 具体的に書く 

介護記録はとにかく具体的に書くことが重要です。なぜなら、介護記録に記された内容は、チーム内で共有されるものであり、曖昧な表現では他のスタッフが状況を把握することができないからです。 

また、介護記録は、事件や事故などにより親族から訴訟を受けた際にも参考資料として使用されます。そのため、自分の身を守るためにも、介護の状況を具体的に記しておく必要があります。 

2. 丁寧な表現を用いる 

介護記録は、同じチームのスタッフだけではなく、利用者の親族も目を通す場合があります。フランクな表現や略字などを多用すると、読みにくいばかりか、お客様からの信頼を失いかねません。 

そのため、 丁寧な表現を用いるよう心がけましょう。ただし、尊敬語や謙譲語を多用する必要はありません。なぜなら、 これらの言葉を用いると読みづらい文章になってしまうからです。介護記録は情報伝達を目的としたものであるので、丁寧さと同時に、読みやすさも意識する必要があるでしょう。 

3. 客観的な事実に基づいた内容を記入する

介護記録の役割は正確に今の利用者の状況を伝えることです。そのため主観的なことではなく客観的な事実に基づいた内容を記すべきです。 

たとえば、「今日は表情が暗く、いつもより体調が良さそうでした」と記録するのと、「体温が37.5度で微熱がある」とではどちらが信頼できる内容でしょうか。前者は、主観的に相手の状況を描写しており、この文章からは本当に利用者の体調がよくなかったのかは判断できません。 

一方、後者の場合、体温が37.5度という客観的な事実があるため、誰が見ても利用者の体調が一目瞭然です。 
もちろん、主観的な表現が全く必要ないというわけではありません。しかし、意見の主張には何かしらの明確な理由・根拠が必須。自身の主張を述べる際は明確な根拠を示すよう心がけましょう。

4. 個人情報の漏洩に注意を払う

介護記録を記入する際は、個人情報の漏洩に細心の注意を払うべきです。なぜなら、介護記録はスタッフだけではなく、利用者の家族も目を通す可能性があるからです。 

介護記録の中に他の利用者の情報などを明記すると、個人情報が漏れてしまいます。知らず知らずのうちにこのような間違いを犯してしまうので、常に個人情報の取り扱いには注意してください。

5. 施設の方針に従う

施設によって介護記録の作成方針は異なります。たとえば、利用者の名前には○○様に統一しているところもあれば、○○さんで統一しているところもあります。介護記録の記入方法に関して不明な点があれば、同僚や先輩スタッフに尋ねてみるとよいでしょう。

介護記録の上手な書き方5つのコツ

ここでは、介護記録を上手く書く5つのコツを紹介します。今からでも実践できるものなのでぜひ試してみてください。 

1. 介護記録を書く目的をしっかり意識する

介護記録には「同じ職場のスタッフとの情報共有」「介護状況の見直しと改善」「利用者の親族とのコミュニケーションツール」という3つの目的があり、その目的を意識して書くことでよい介護記録が作成できます。 

介護記録には、スタッフ同士で共有するものと、利用者の親族に向けたものの2種類あります。スタッフ同士で共有する介護記録は、仕事の引き継ぎを円滑に進めるためや現場のケアを見直し、サービスの向上に努めるための資料として活用します。一方、利用者の親族に向けた介護記録は、家族が現在の利用者の状況を把握するのに役立ちます。 

このように、介護記録の目的・役割を知れば、何を記入すべきかと迷うことはなくなるでしょう。

2. 5W1Hを念頭に入れて記録する

介護記録の目的は分かってはいるものの、なかなかペンが進まない人もいるでしょう。そういう方は、5W1Hを意識してみることをお勧めします。 
5W1Hとは、「When(いつ)」「Where(どこで)」「Who(だれが)」「What(何を)」」「Why(何のために)」「How(どのようにして)」の頭文字をとったものです。 

この6つの項目をパズルのように埋めていけば、それだけで具体的な介護記録が作成できます。また、これらの項目を意識するだけで内容も充実することでしょう。 

3. 専門用語は極力控える 

文章の基本は誰が読んでも分かるように書くこと。専門用語を多用した文は、利用者の親族に見せる文としては不適切です。また、たとえスタッフに見せる場合でも、専門用語を多用した文章は読みづらくなるため、極力控えた方がよいでしょう。 
ただし、平易な表現を意識するあまり、冗長な文章になってしまわないよう注意すべきです。 

4. 文章は簡潔に書く

分かりやすい文章を書きたいのであれば、簡潔に書くことです。簡潔な文章を書くコツはいくつかあります。たとえば、1つの文に1つの意味を込めるという手法はよく行われます。1つの文が長いと論理が破綻しやすく、結局何が言いたいのか分からないという事態がよく起こります。これを防ぐためにも、文は短く区切るのがよいです。 

また、語尾をスッキリさせることも大切です。「~のように感じられます」「~ということになります」といった語尾は少し冗長に感じられ、「~と感じます」「~となります」と修正すれば文章全体がすっきりとした印象に変わります。このように、ちょっとした工夫で文章の読みやすさは劇的に変化します。ぜひ試してみてください。

5. こまめに記録する

こまめにメモをとって記録をしなければ、思うように介護記録は書けません。なぜなら、文章は素材がなければ書けないからです。 

文章を書く上で最も重要なことは、素材集めです。実は、素材さえ集まっていれば記録をすることは大した労力ではありません。ここでいう素材とはメモのことです。こまめに介護状況をメモしておけば、介護記録はそのメモをまとめるだけなので、とても単純な作業になります。 
ペンが進まずに困っているという方は、今日からこまめにメモを取るようにしましょう。

 目的を意識して介護記録を書く

介護記録を書く際のポイントについてご紹介しました。文章を書く上で重要なことは、目的を明確にすることです。介護記録の目的は、同じ職場のスタッフと情報を共有すること、よりよい介護を提供すること、利用者の親族とコミュニケーションを取ることです。これら3つのことを常に意識し、普段からしっかりとメモを取るようにしておけば介護記録に頭を悩ませることはなくなるでしょう。 

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